Остеохондроз позвоночника - Жулев Н.М.

Описание: Клиническая практика показывает» что в группе болезней позвоночника наибольший удельный вес приходится на заболевание, обозначаемое как остеохондроз позвоночника. Несмотря на противоречивые мнения об этиологии и патогенезе этого распространенного заболевания, большинство исследователей проблемы соглашаются, что ведущая роль в диагностике и лечении остеохондроза принадлежит невропатологам. Именно неврологические проявления остеохондроза позвоночника заставляют больных обращаться к врачу. При этом представления о том, что остеохондроз позвоночника проявляется лишь корешковыми компрессиями (радикулопатиями), не подтверждаются на практике. Дегенеративно-дистрофическому процессу подвергаются диски и мениксоиды, тела позвонков, собственный миолигаментарный аппарат позвоночника и его. суставы. Но надо иметь в виду, что вследствие раздражения нервных структур позвоночника возникают сложные нейро-рефлекторные синдромы с тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами. Эти рефлекторные синдромы обнаруживаются чаще, чем компрессионные радикулопатии. В свою очередь рефлекторные мышечно-тонические, нейродистрофические изменения мышечного аппарата создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей.Диагностика заболеваний периферической нервной системы как следствие остеохондроза позвоночника не проста. Кажется, легко поставить диагноз дискогенного радикулита, пользуясь данными спондилографии, руководствуясь локализацией болей и расстройств чувствительности, симптомами натяжения спинальных корешков и снижением или отсутствием соответствующих рефлексов. Боли, расстройства чувствительности и движений в автономной зоне того или другого нерва влекут за собой рутинный диагноз «неврита», причем нередко без поисков этиологии и расшифровки патогенеза. Множественное симметричное поражение нервов в дистальных отделах конечностей с такой же легкостью приводит к заключению о полиневрите Так складывается ложное впечатление об отсутствии серьезных затруднений в диагностике заболеваний периферической нервной системы. Стандартный, недифференцированный диагноз допускает и стандартизацию лечебных мероприятий. Не принимается во внимание необходимость такой же, как и при заболеваниях центральной нервной системы, топической диагностики поражения периферических, двигательного и чувствительного, невронов — на всем их протяжении — от тела клетки в стволе мозга или сером веществе спинного мозга, нервных корешков и ганглиев до сплетения, ствола нерва и окончания аксонов в рабочем органе. Между тем дифференциальный диагноз поражения аксона возможен лишь с учетом точного значения уровня поражения, соответствующих этому уровню топических симптомов и синдромов, их особенностей. Достаточно сказать, что упорный болевой синдром, например брахиалгический, требует разграничения сирингомиелии, симпатической трункопатии, синдромов «выходного отверстия грудной клетки», корешковых спондилогенных синдромов, туннельных компрессионно-ишемических невропатий, плече-лопаточного периартроза, артрозо-артритов, миофасциопатий, эпикондилитов, а также заболеваний артерий и вен. Точная топическая диагностика поражения периферического нерва важна и по другим соображениям. В обширной и до сих пор малоизученной группе компрессионных невропатий отыскание топического уровня компрессии предопределяет раскрытие патогенеза и ориентирует в назначении патогенетической терапии. При этом опыт показывает, что компрессия аксона возможна на нескольких уровнях. Часто корешковая компрессия или раздражение вегетативных образований последовательно приводят в движение механизмы, усиливающие мышечный тонус вплоть до рефлекторного спазма, в свою очередь создающего условия компрессии сплетений или проксимальных отделов крупных нервных стволов, вслед за чем идет туннельная компрессия дистальных отделов тех или иных нервов. В этом примере очевидна возможность формирования «синдрома тройной компрессии» аксона и необходимость лечебных воздействий на всех трех уровнях. На практике же мы видим, что врач нередко в таких случаях ставит диагноз по принципу «черное» или «белое»: «дискогенный радикулит» или «плексит», либо «неврит», упуская из виду важность последовательного изучения всей системы периферического неврона и детальной расшифровки патогенеза болезни.Таким образом, в результате таких комбинированных патогенных воздействий на спинальные корешки и нервы на различных уровнях хода аксона и политопической локализации процесса нередко, как показывает наш опыт, формируются множественные и многоуровневые радикулоневропатии, диагностическая расшифровка которых довольно трудна.Сказанное выше позволяет убедиться в необычной сложности патогенеза неврологических синдромов остеохондроза позвоночника.Остеохондроз позвоночника есть междисциплинарная проблема, находящаяся на стыке интересов многих клиницистов. Область эта в последние два-три десятилетия стала источником невероятного, почти необозримого количества статей и монографий. Диагноз остеохондроза позвоночника устанавливается настолько часто, что возникают предположения о каких-то социально значимых изменениях в образе жизни современного человека, либо о гипердиагностике болезни, подогреваемой бесконтрольным назначением спондилографии в каждом удобном или неудобном случае. Нередко рентгенография служит единственной опорой диагноза дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника при отсутствии убедительных клинических признаков.Рентгенологически мы у каждого второго человека старше 20-25 лет определяет в той или иной степени косвенные признаки остеохондроза позвоночника. Это не значит, что немедленно надо приступать к лечению остеохондроза позвоночника. Многие ученые и больные задают вопрос, что такое остеохондроз: бич человечества или эволюция homo sapiens? Рентгенологический диагноз — остеохондроз позвоночника, без клинических проявлений — это своего рода технологический перекос, когда примат клиники подменяется дополнительным методом диагностики, стал модой в вертебрологии. «Не подлежит никакому сомнению, что в покрое платья Эскулапа существуют такие же моды, как и в более светских платьях. Поэтому, поднося научную чашу молодому, следует выждать, чтоб осела пена». Этот афоризм Гэтчинсона актуален и в наши дни. Можно смело утверждать, что сейчас «пена осела» во многом благодаря усилиям клинической неврологии.Вряд ли возможно на современном уровне знаний ограничиваться диагнозом «остеохондроз». Упорный болевой синдром, двигательные, чувствительные, трофические и вегетативно-сосудистые расстройства, как свидетельствуют наблюдения, относить целиком на счет компрессии того или иного корешка одним-единственным выскользнувшим диском не всегда удается. Также ошибочно видеть причиной страданий больного только дегенеративно-дистрофические изменения на уровне одного позвонково-двигательного сегмента, ибо остеохондроз позвоночника есть системное заболевание.Удивительно, что представления о «дискогенном радикулите» и о причинах его в виде компрессии одного-двух корешков и о том, что можно лечить такое заболевание с помощью удаления выпавшего диска, держались в научной литературе и в лечебной практике нейрохирургов очень долго. Со временем пришло понимание упрощенности такого подхода, и многие нейрохирурги отказались от чрезмерного радикализма в стремлении помочь больному лишь только за счет операции. После удаления одного диска, не говоря о вероятных осложнениях операции (в том числе в результате рубцово-спаечного процесса), многие врачи наблюдали ускоренное развитие дископатии в выше или ниже расположенных сегментах позвоночника, т. е немыслимо лечение системной болезни операциями на многих дисках при остеохондрозе позвоночника. Здесь уместна аналогия из стоматологии: удаление одного зуба при пародонтозе не предотвращает, а даже ускоряет дистрофию корней рядом расположенных зубов. Мыслимо ли лечение пародонтоза последовательным удалением и других зубов.Очевидно, что интенсивно развивающаяся в настоящее время вертеброневрология, понимаемая как учение об остеохондрозе позвоночника и его неврологических синдромах, представляет собой комплексную проблему, в которой неврология должна занимать базисное положение. Отсюда вытекает важное положение о необходимости учета общих и частных закономерностей патогенеза болезни и ее ведущих синдромов для разработки эффективных методов патогенетической терапии. В этом плане и медикаментозная терапия не должна сводиться только к применению болеутоляющих средств, поскольку боль не есть симптом. А у каждого больного представляет особый синдром с целым рядом неодинаковых звеньев патогенеза (компрессия, отек, ишемия, гипоксия, ирритация симпатических приборов и т. д.), сопровождаемый личностными, весьма индивидуальными реакциями на боль. Боль из диагностического ориентира постепенно превращается уже в непосредственно патогенную силу, дающую в свою очередь начало многим вторичным синдромам, таким как изменение мышечного тонуса, нарушение биомеханики координированных движений, сосудисто-вегетативным, эндокринно-биохимическим сдвигам. Иными словами, под влиянием боли формируются сложные рефлекторные патологические реакции, часто в корне меняющие начальную клиническую картину болезни. Без специальных неврологических знаний невозможно установить сущность и последовательность причинно-следственных связей. Между тем в практической работе до сих пор предпочтение отдается патоморфологической оценке изменений позвоночника на основании спондилографии. Отсюда бытуют описательные характеристики в виде диагнозов «деформирующий спондилез», «деформирующий спондилоартроз», «лигаментоз», «грыжа Шморля», «дискоз» или общий собирательный диагноз «остеохондроз позвоночника» без расшифровки ведущего клинического проявления, а также особенностей патогенеза конкретного синдрома.Этиотропное лечение остеохондроза позвоночника пока еще не разработано. Поэтому ведущая роль должна отводиться методам патогенетической терапии. Не только медикаментозные болеутоляющие средства, назначаемые внутрь или парентерально, но и лечебные новокаиновые, гидрокортизоновые и другие блокады, направленные на местный алгогенный источник, имеют важное значение в качестве элементов патогенетической терапии. Они представляют один из методов рефлекторной терапии, так же как и акупунктура, физиотерапия, различные приемы массажа, лечебной физкультуры, лечение с помощью вытяжения позвоночника, тракционная терапия).Наряду с приведенными выше методами патогенетической терапии, которые входят в понятие рефлекторной терапии, особое место занимает мануальная терапия (иногда именуемая мануальной медициной. С декабря 1997 г. Минздравом РФ утверждена специальность — мануальная терапия).Приемам мануальной терапии должны обучаться специалисты, имеющие неврологическую подготовку в области вертеброневрологии.Мануальная терапия включает в себя три основных приема, которые требуют определенного времени выполнения: расслабляющий сегментарный массаж занимает 3-6 мин., мобилизация — 10-15 мин., манипуляция — 15-20 мин. Одновременно должна внушаться мысль о комплексном, научно обоснованном патогенетическом лечении различных вариантов дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника. Мануальная терапия — лишь один из лечебных приемов, а не панацея.Книга в целом посвящена наиболее частым заболеваниям периферической нервной системы, обусловленным остеохондрозом позвоночника. При этом вертеброгенные (спондилогенные) неврологические синдромы составляют значительную ее часть. Освещается также современное состояние учения о туннельных компрессионно-ишемических невропатиях, многие из которых непосредственно связаны с остеохондрозом позвоночника или же служат предметом дифференциальной диагностики с вертеброгенными синдромами. Излагается методика клинического исследования больных, включая специальные методы, принятые в вертеброневрологии и мануальной медицине, а также дополнительные инструментальные и рентгенологические методы исследования.Рекомендации по комплексному патогенетическому лечению включают как общепринятые, так и оригинальные способы терапии, ряд из которых защищен авторскими свидетельствами на изобретения и патентами РФ.Авторы надеются, что книга окажется полезной многим клиницистам и особенно неврологам и мануальным терапевтам.