Повышенное артериальное давление у лиц пожилого возраста следует снижать

Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния артериальной гипертонии (АГ) на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность, убедительно показали, что антигипертензивная терапия уменьшает риск развития смертельных и несмертельных осложнений – инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ), сердечной и почечной недостаточности. Однако вопрос о том, следует ли назначать антигипертензивную терапию лицам достаточно преклонного возраста – 80 лет и старше, остается не вполне решенным. Между тем, постарение населения и увеличение количества лиц 80–летнего возраста и старше, имеющих повышенное артериальное давление (АД), ставит вопрос о целесообразности проведения антигипертензивной терапии у этой категории лиц.

В то же время проведенные многоцентровые исследования, посвященные выяснению влияния антигипертензивной терапии на выживаемость больных с АГ и возникновение у них различных сердечно–сосудистых осложнений, касались в основном лиц 65–летнего возраста, отличающихся лучшим состоянием здоровья. Проведенные исследования эффективности антигипертензивной терапии в подгруппах пациентов старше 80 лет, включенных в различные исследования, показали, что указанное лечение, несмотря на снижение риска возникновения инсульта и развития сердечной недостаточности, как будто бы не приводит к снижению сердечно–сосудистой смертности и, более того, недостоверно снижает риск смерти от любой причины. Так, в исследовании SHEP [1] наблюдали 4736 больных с АГ в течение 4,5 года (в среднем), среди них было 650 пациентов старше 80 лет (14% от общего числа). В группе систолическое АД (САД) в среднем равнялось 170 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) – 77 мм рт. ст., больные получали хлорталидон (12,5 мг/сут.). В конце исследования АД в среднем равнялось 143/68 мм рт. ст. При анализе исходов отмечено снижение риска развития нефатального МИ – относительный риск был равен 0,68 (р=0,0003). В исследовании STOP–Hypertension [2] cреди 1627 больных с АГ было 235 лиц старше 80 лет, получавших атенолол (50 мг/сут.), меторолол CR/ZOC (100 мг/сут.), пиндолол (5 мг/сут.) или комбинацию амилорида и гидрохлоротиазида (2,5/25 мг/сут.). Наблюдение продолжалось в среднем 25 мес. Снижение количества МИ в группе лечения (по сравнению с группой плацебо) было статистически недостоверно. В исследовании Syst–Eur [3] среди 3000 пациентов (возраст > 60 лет) с систолической АГ было 441 лицо старше 80 лет; больным назначался нитрендипин (10–40 мг/сут.) или гидрохлоротиазид (12,5–25 мг/сут.). Было отмечено снижение риска развития нефатального МИ. Более поздние исследования подтвердили, что в профилактике МИ весьма важно снижение АД комбинацией хорошо переносимых препаратов. В частности, в исследовании LIFE [4] плюсы лозартана были особенно выражены в заранее выделенной группе больных, страдавших сахарным диабетом (СД). В исследовании SCOPE [5] блокатор АТ1–рецепторов кандесартан ассоциировался с меньшей частотой развития инсультов, что было связано с более выраженным снижением АД. В исследовании VALUE [6] было показано, что крайне важно снижать АД <140/90 мм рт. ст. для предотвращения развития новых или ухудшения уже имеющихся сердечно–сосудистых осложнений, причем это относится и к лицам весьма преклонного возраста. В исследовании ASCOT [7] комбинация амлодипина и периндоприла по сравнению с комбинацией атенолола и бендрофлуметизида давала меньшую смертность и меньше конечных сердечно–сосудистых точек (фатальный и нефатальный ИМ). В исследовании ACCOMPLISH [8] фиксированная комбинация амлодипин + периндоприл была эффективнее комбинации амлодипин + диуретик в снижении конечных точек (сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность) вне зависимости от возраста (при этом различие в величинах АД в двух группах лечения было незначительным). Тем не менее соотношение риска и пользы лечения АГ у лиц после 80 лет недостаточно известно. В мета–анализе INDANA [9] проводилось сопоставление риска и пользы снижения АД у лиц старше 80 лет. В этот мета–анализ были включены очень пожилые пациенты с АГ из семи исследований. Польза от антигипертензивной терапии в отношении снижения частоты МИ, неблагоприятных сердечно–сосудистых эпизодов, сердечной недостаточности была очевидна, при этом было отмечено повышение общей смертности (что отличалось от данных, полученных у пациентов более молодого возраста). Мета–анализ показал, что снижение частоты МИ на 36% сопровождалось повышением общей смертности на 14% (вероятно, от других причин). Тем не менее отсутствие четких указаний – «снижать или не снижать повышенное АД у пожилых лиц» и обусловило проведение исследования HYVET [10] – первого исследования, специально спланированного для ответа на вопрос: снижает ли антигипертензивная терапия сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов очень пожилого возраста. В исследование были включены 3845 пациентов (средний возраст – 83,6 года и старше) с уровнем САД >160–199 мм рт. ст. при отсутствии хронической сердечной недостаточности (ХСН), требующей назначения диуретиков или ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Средний уровень АД у пациентов при включении в исследование составил 173/91 мм рт. ст. Целью лечения было достижение САД (в положении сидя) <150 мм рт. ст., в ДАД (в положении сидя) – <80 мм рт. ст. Приемлемым считался также уровень САД (в положении сидя) >150 мм рт. ст., если САД, измеренное в положении стоя, было <120 мм рт. ст. Включались также и пациенты с изолированной систолической гипертонией. Критериями исключения были прогрессирующая АГ (кровоизлияния в сетчатке, отек диска зрительного нерва); клинически выраженная сердечная недостаточность, требующая назначения иАПФ или диуретиков; почечная недостаточность (креатинин >150 мкмоль/л); перенесенное в последние 6 мес. внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние; терминальные состояния (резко укорачивающие продолжительность жизни); подагра и деменция; симптоматические АГ; противопоказания к назначению используемого в исследовании лечения. Больные получали индапамид ретард 1,5 мг/сут. При необходимости добавлялся периндоприл в дозе 2 мг (23,9% пациентов) и 4 мг (49,5% пациентов). Средняя продолжительность наблюдения составила 2 года. На момент начала данного исследования сведения о необходимости назначения антигипертензивных препаратов лицам старше 80 лет были неубедительны, что и послужило обоснованием использования в исследовании плацебо. Однако больным разрешался прием любых средств, кроме антигипертензивных. Первичным критерием оценки эффективности терапии была частота фатального и нефатального МИ (транзиторные ишемические атаки не учитывались). Дополнительные критерии оценки эффективности включали смерть от любой причины, от сердечно–сосудистой причины, а также от сердечной причины (фатальный ИМ, фатальная сердечная недостаточность, внезапная смерть) и от МИ. Результаты исследования HYVET показали высокую эффективность антигипертензивной терапии индапамидом ретард у включенных в исследование больных. Так, в группе активной терапии было отмечено существенное снижение CАД и ДАД на 29,5/12,9 мм рт. ст., в группе плацебо АД снизилось на 14,5/6,8 мм рт. ст. Спустя 2 года целевые величины АД были достигнуты в группе активного лечения у 48,0% пациентов и в группе плацебо – у 19,9% (при р<0,001). Спустя 2 года в группе активного лечения 25,8% пациентов получали лишь индапамид, 23,9% пациентов – индапамид + 2 мг периндаприла, 49,5% пациентов – индапамид + 4 мг периндоприла. Результаты такого снижения АД были весьма впечатляющими как по основным критериям (первичным точкам), так и по дополнительным критериям (вторичным точкам). Количество МИ (фатальных и нефатальных) снизилось на 30%, хотя это снижение оказалось статистически недостоверным (р=0,06). Вместе с тем снижение фатальных МИ равнялось 39% (при р=0,046), и это представляется весьма существенным, так как в подобном возрасте каждый второй инсульт является фатальным. Риск развития сердечной недостаточности достоверно снизился на 64% (р=0,001), риск смертельного исхода вследствие сердечной недостаточности стал ниже на 52%, хотя и недостоверно (р=0,14). В то же время риск любого сердечно–сосудистого осложнения был на 34% ниже (р<0,001) в группе активного лечения, чем в группе плацебо. Весьма существенным результатом явилось достоверное снижение смертности от любой причины на 21%. Именно этот факт свидетельствует о целесообразности проведения антигипертензивной терапии у лиц очень пожилого возраста. В этом же исследовании указывалось [11], что лицам старше 80 лет, если они ранее с успехом принимали другие препараты, нет необходимости менять лекарственную терапию. Начинать антигипертензивную терапию у пожилых лиц следует в соответствии с общими рекомендациями. Так, АД следует измерять в различном положении пациента (сидя и стоя), так как и без того высокий риск ортостатической гипертонии может усилиться под влиянием антигипертензивной терапии. Ряду больных требуется 2–3 препарата, так как у пожилых людей особенно трудно добиться снижения САД до 140 мм рт. ст. и менее [12]. Остается неясным, каким должно быть оптимальное ДАД, которого следует добиваться при лечении. В исследовании [13] сделан вывод, что снижение ДАД до 70 мм рт. ст. и менее (особенно менее 60 мм рт. ст.) указывает на высокий риск неблагоприятных исходов, что может быть следствием слишком активной терапии. По–видимому, необходимы дополнительные исследования для изучения безопасных величин АД у пожилых пациентов. Оценивая особенности «поведения» АД у лиц пожилого возраста, следует сказать о своеобразной форме АГ, описанной А.В. Недоступом и сотр. [14–16]. Эта форма АГ характеризуется частыми, нередко малосимптомными высокими подъемами и значительными спадами АД, вызывающими обычно большие затруднения при терапии. Такая форма АГ, обозначенная как «лабильная артериальная гипертония пожилых» (ЛАГП), наблюдается, по данным авторов, в основном у женщин (87,5%) пожилого возраста (67,0±6,3 года). По характеру «гипертонического» анамнеза среди больных ЛАГП авторами выделены три подгруппы: • ЛАГП начиналась после периода стабильной гипертонии (57,1% случаев); • ЛАГП предшествовала транзиторная АГ, когда АД повышалось преимущественно при нервно–психических перегрузках, или его повышение могло быть связано с климактерической симптоматикой (28,6% случаев); • ЛАГП начиналась на фоне нормального АД (14,3% случаев). Частота повышений АД варьировала у разных пациентов – от ежедневных до 3–4 раз/мес. У 54% больных ЛАГП отмечались ежедневные повышения АД (1–2 раза/сут.), у остальных – в среднем 3–4 раза/нед. Была показана высокая эффективность при ЛАГП клоназепама – препарата из группы атипичных бензодиазепинов, обладающего выраженными вегетостабилизирующими и антипароксизмальными свойствами. Добиться стабилизации АД удавалось у 82% ранее инкурабельных больных.